作者：李文獻教授 上海復旦大學(xué)附屬眼鼻喉醫院麻醉科主任

喉罩麻醉已占據所在我科室全身麻醉的半壁江山，其所在麻醉科喉罩累計使用量已超過(guò)3萬(wàn)例，其中90%以上為可彎曲喉罩。

五官科手術(shù)為什么要用喉罩？

① 五官科手術(shù)的特點(diǎn)和工作傳統要求麻醉超速運轉；五官科手術(shù)特點(diǎn)為，時(shí)間短、數量大且傳統上均在門(mén)診實(shí)施。② 氣管內導管已不能滿(mǎn)足大量精細手術(shù)的要求，需要更好的氣道控制方式，如眼內手術(shù)、耳內手術(shù)、鼻科手術(shù)等要求蘇醒期絕對安靜，而喉罩可以兼顧運轉快、操作簡(jiǎn)便、刺激小3項要求。③ 越來(lái)越多的聲門(mén)外通氣裝置被引入臨床。

喉罩與現代麻醉藥物的結合，可以使手術(shù)的高效率周轉成為可能。① 麻醉誘導和建立氣道可以在無(wú)靜脈通道下完成；② 維持氣道低反應性有助于術(shù)中采取控制性低血壓；③ 拔除喉罩操作簡(jiǎn)單，可以使蘇醒過(guò)程更加安全，此外，復蘇專(zhuān)職隊伍（PACU）的培訓相對輕松。

氣管內導管或可彎曲喉罩的選擇取決于麻醉醫師的經(jīng)驗、手術(shù)的持續時(shí)間和患者自身因素。鼻外科手術(shù)期間采用可彎曲喉罩是設備使用方面的一種進(jìn)步。直覺(jué)上氣管內導管能夠更有效的保護氣道，然而，事實(shí)并非如此。1993年發(fā)表在《英國麻醉學(xué)雜志》上的一項研究顯示，喉罩較氣管內導管更能有效保護保護氣道，使氣道免受其上方的污染（見(jiàn)表）。此外，喉罩不但不增加誤吸風(fēng)險，反而有利于減少咽喉部血液的下流。

我所在科室使用喉罩的手術(shù)包括：幾乎所有的眼科手術(shù)、鼻內鏡手術(shù)、扁桃體及增值體摘除術(shù)、耳內手術(shù)、其他；兒童患者盡量使用喉罩。

成功實(shí)施喉罩麻醉需要關(guān)注的問(wèn)題

成功實(shí)施喉罩麻醉需要關(guān)注的問(wèn)題包括：

① 如何正確置入喉罩：手法和時(shí)機；

② 如何選擇合適型號的喉罩；

③ 喉罩位置判斷；

④ 喉罩麻醉維持；

⑤蘇醒期拔除喉罩的時(shí)機；

⑥ 并發(fā)癥；

⑦ 何時(shí)選擇放棄喉罩。

如何正確置入喉罩——手法

經(jīng)典“手指導引法：① 用中指打開(kāi)口腔同時(shí)以食指緊壓罩囊尖于硬腭板上；② 向后方用力保持喉罩平滑下移，注意用另一手保持頭部伸展；③ 只有當感知有明顯阻力時(shí)方可停止喉罩前行；④ 在移出食指前對側手應下壓喉罩以防止移位，此后給罩囊充氣，通常會(huì )發(fā)現喉罩通氣管外移。

對于可彎曲喉罩，“手指導引法”是最可靠的方法。對于其他經(jīng)典喉罩，經(jīng)典手指導引法（有或無(wú)手指導引法）+側旋90°或者135°或者180°，基本能置入到位。

我所在科室喉罩置入手法為經(jīng)典手指導引法，成功率令人滿(mǎn)意。

喉罩置入時(shí)機

科室進(jìn)行試驗得出：對于10 kg以?xún)葍和?，應以七氟烷吸入誘導為主，必要時(shí)輔以1 mg/kg丙泊酚，盡可能保留自主呼吸，盡量少用阿片類(lèi)藥物。對于10 kg以上兒童，采用丙泊酚或七氟烷加芬太尼或瑞芬太尼誘導，用或不用肌肉松弛藥。嬰幼兒喉罩置入時(shí)機：深麻醉下，但要能夠保留自主呼吸。右美托咪定有助于嬰幼兒在保留自主呼吸下置入喉罩。

如何選擇合適的型號

可以選擇偏大一號的喉罩，體重不一定是選擇喉罩型號的唯一因素，10 kg以?xún)葖胗變嚎梢赃x擇2#可彎曲喉罩。

喉罩位置判斷

判斷喉罩位置的方法：① 置入過(guò)程順利；② 壓力控制呼吸（PCV）模式，15 cm H2O不漏氣或輕微漏氣，潮氣量滿(mǎn)意（一般＞10 mL/kg）；10 cm H2O潮氣量也可以接受，但應無(wú)漏氣，CO2波形正常；③ 胸廓起伏正常，聽(tīng)診無(wú)胃充氣，呼吸音正常。

喉罩麻醉維持

喉罩麻醉維持中并不總是需要保留自主呼吸。喉罩位置滿(mǎn)意時(shí)通氣方式并不重要；喉罩位置不滿(mǎn)意時(shí)，小兒尤其是幼兒需恢復自主呼吸，嬰兒應盡可能保留自主呼吸。吸入麻醉可減少氣道分泌物，保持良好的肺順應性，蘇醒期對喉罩耐受良好，可能更有利于氣道管理。淺麻醉是喉罩麻醉不良事件的根源。

拔除喉罩的時(shí)機

合作患者待清醒張口拔除；無(wú)牙嬰幼兒可等待其自行吐出；不合作患者可根據通氣指標在鎮靜狀態(tài)下拔除；放置側臥位等待蘇醒有助于減少拔管不良事件。需要注意的是，拔除喉罩同誘導過(guò)程一樣需保持高度警惕。

發(fā)現誤吸后的處理：頭低位、純氧吸入、加深麻醉、充分吸引。

喉罩麻醉的益處

喉罩對醫院眼科全身麻醉的改變：為患者帶來(lái)了舒適，為麻醉醫師帶來(lái)了方便，為眼科醫師帶來(lái)了效率；為嬰幼兒眼科麻醉的棘手問(wèn)題提供了一條解決之道。

喉罩醫院耳鼻喉科全身麻醉的改變：為傳統耳鼻喉科麻醉帶來(lái)了新的選擇：鼻科全身麻醉、眼科全身麻醉、部分面頸部手術(shù)麻醉、全身麻醉蘇醒期管理（如氣道異物手術(shù)）。

為傳統耳鼻喉麻醉麻醉帶來(lái)尋求新技術(shù)的興趣：在院內外科室開(kāi)啟了一個(gè)宣傳的窗口，使醫院了解了麻醉科推進(jìn)新技術(shù)的熱情和能力，“以點(diǎn)帶面“，擴大與麻醉同行的交流。這些都為醫院朝更高效率邁進(jìn)打下了基礎。

特別提示

喉罩是一個(gè)簡(jiǎn)單實(shí)用且對患者和麻醉醫師都有益的工具，不要把簡(jiǎn)單的事情復雜化，我們需要的只是一些基本培訓。喉罩不是解決100%氣道問(wèn)題的工具，但如果你有喉罩的使用經(jīng)驗，遇到此類(lèi)問(wèn)題時(shí)應該在第一時(shí)間想到喉罩。麻醉醫師都可以很好地掌握喉罩，但如果要管理好喉罩麻醉，大家都需要改變一些臨床思維（通氣量、模糊、蘇醒、麻醉深度等）。在將氣道掌握權交出去之前，應該追求100%的喉罩位置滿(mǎn)意度，然后以最小的壓力追求最底限的潮氣量，這會(huì )讓你最大程度地降低不得不放棄喉罩的機會(huì )”?！巨D載】