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致麻醉："泵"出個(gè)新紀元 - 2015年世界流行什么泵？

發(fā)布時(shí)間：2015-6-16

 

 

 

問(wèn)1：我們的分娩鎮痛才開(kāi)始起步，沒(méi)有鎮痛泵怎么辦？
答：不需要泵，每小時(shí)手推，根據產(chǎn)婦要求給追加劑量，就能開(kāi)展分娩鎮痛。開(kāi)始的時(shí)候，這可能是好事，因為這樣可以定時(shí)查房，更多地、仔細觀(guān)察病人，為自己積累經(jīng)驗。美國以前也是這么啟動(dòng)的。這種方法比現在常用電子泵效果好，用藥少，病人滿(mǎn)意度高。根據現在的研究，世界上 Smiths Medical 已經(jīng)研制出了脈沖式病人自給泵(CADD?-Solis Pump)，去年剛剛通過(guò)美國藥物食品檢驗。這項技術(shù)也是在中國行隊員 Cynthia Wong 醫生幫助下，研制成功的。這是區域麻醉領(lǐng)域的一個(gè)里程碑。也就是說(shuō)，這還沒(méi)有普及，在沿用“原始”辦法的同時(shí)，觀(guān)望一段不是壞事。泵的問(wèn)題是典型中國行教學(xué)理念的貫徹: 走在后面的優(yōu)勢是看到前人走的彎路，能長(cháng)驅直入趕超前人。在沒(méi)有脈沖式泵銷(xiāo)售之前，多費點(diǎn)兒工夫手工推藥，等待使用新式鎮痛泵
問(wèn)2：中國有這種泵嗎？或者說(shuō)，什么時(shí)候能用上這種泵呢？
答：中國行在把先進(jìn)的臨床理念、教學(xué)理念帶到中國的同時(shí)，也把先進(jìn)的藥物、器械等介紹給中國醫護人員和生產(chǎn)廠(chǎng)家。硬膜外鎮痛泵技術(shù)就是其中的一個(gè)。Smiths Medical 泵在中國銷(xiāo)售的時(shí)間表還沒(méi)有出來(lái)。但是，中國駝人集團已經(jīng)率先投入了力量，研制成功了這種化時(shí)代的泵。2014年已經(jīng)可以臨床試用。目前，正在針對一些技術(shù)細節進(jìn)行調整。也就是說(shuō)，中國工業(yè)界已經(jīng)站在巨人的肩膀上，走在世界的前列。
問(wèn)3：這種泵好在哪里呢？按照前中國麻醉主委吳新民教授問(wèn)：怎么又說(shuō)連續性鎮痛泵不好了？
答：2006年美國西北大學(xué)率先在《麻醉與鎮痛》雜志發(fā)表隨機雙盲臨床試驗 “A Randomized Comparison of Programmed Intermittent Epidural Bolus with Continuous Epidural Infusion for Labor Analgesia”發(fā)現了，在同樣有效的分娩鎮痛情況下，這種泵的硬膜外布比卡因、芬太尼的用量減少，產(chǎn)婦自給藥物的次數也減少。
2013年“Intermittent Epidural Bolus Compared with Continuous Epidural Infusions for Labor Analgesia: A Systematic Review and Meta-Analysis”，通過(guò)過(guò)濾后，從21篇文章中，選定符合標準的9篇文章薈萃分析。結論是脈沖式間歇性泵注＋病人自控超低濃度布比卡因（或類(lèi)似劑量的 Ropivacaine 或 Levobupivacaine）和芬太尼合用的分娩鎮痛藥物，比常規連續泵注＋病人自控：
1)減少了藥物用量
2)縮短了第二產(chǎn)程
3)產(chǎn)婦滿(mǎn)意度增加
4)對產(chǎn)式?jīng)]有影響（剖宮產(chǎn)，產(chǎn)鉗）,但有潛在降低產(chǎn)鉗率的可能。
問(wèn)4：如何解釋這種給藥方式優(yōu)于傳統的連續式泵注產(chǎn)婦自控泵呢？
目前傳統的區域麻醉泵都是根據靜脈微泵原理設計制造的。仔細想來(lái)，靜脈微泵是建立在人體心臟這個(gè)天然泵，把微泵入靜脈的藥物傳遞到全身的基礎上的。區域麻醉泵泵入的藥物則沒(méi)有任何輔助泵的幫助，它們的擴散通過(guò)泵入藥物的堆積產(chǎn)生的壓力而實(shí)現的。無(wú)論是持續硬膜外鎮痛微泵，還是病人自控硬膜外鎮痛微泵的背景量部分，都沒(méi)有考慮到硬膜外腔是個(gè)潛在腔隙，里面沒(méi)有一個(gè)“心臟”把藥物泵到遠處，需要壓力將藥物“噴射”出一定的距離。手推藥物產(chǎn)生的瞬間壓力大，藥物傳遞遠，散布也就比連續泵入均勻，效果好也不是意外的。脈沖式給藥只是模擬了手推藥物的程序和壓力。兩者輸送到硬膜外藥物最后的分布，類(lèi)似于自然硬膜外血腫和硬膜打穿后頭痛治療手段血補丁之間的區別。
當然，目前這已經(jīng)不再是停留在理論上的概念，包括西北大學(xué)在內的9篇高質(zhì)量的隨機雙盲臨床試驗的報告，已經(jīng)證實(shí)了其臨床意義。
問(wèn)5：什么是最佳給藥方法，單次間斷、連續輸注、還是病人自控鎮痛。
答：給藥方式和鎮痛的效果有密切的關(guān)系。歷史經(jīng)歷定時(shí)手推，定時(shí)手推加追加量，持續泵加追加量，持續泵加病人自控，到現在推崇的脈沖泵加病人自控。原則是用藥少、效果好、人力投入少，有快速反應的備用方案。這一切在脈沖式病人自控泵得以實(shí)現。當然，這些要求在最原始的定時(shí)手推加追加量的時(shí)候，其實(shí)已經(jīng)能夠實(shí)現，只是后者，病人要等我們的追加量，我們的工作量很大。
現行最普遍的持續泵入，或持續泵入加病人自控有個(gè)共同的問(wèn)題，藥液擴散成不均勻的圓球狀，擴散平面不大，還需要產(chǎn)婦時(shí)不時(shí)的翻身。不然，水往低處流，下側（左側位時(shí)的左側）鎮痛好，上側在不及時(shí)翻身的時(shí)候，會(huì )出現阻滯不全。這也是單側阻滯的一個(gè)原因
問(wèn)6：美國產(chǎn)科麻醉指南中提到有關(guān)病人自控硬膜外鎮痛 (PCEA) 時(shí)，說(shuō)“PCEA 可作為有效、靈活掌握的維持分娩鎮痛方法。專(zhuān)項小組注意到它可以減少麻醉干預，還能減少局麻藥用量，比固定輸注速度的持續性硬膜外分娩鎮痛更為合適。PCEA可設或不設定背景劑量?！蔽覀內绾卫斫饷}沖泵在這里的地位？
答：美國產(chǎn)科麻醉指南是2007年修訂的。那時(shí)，這個(gè)概念才剛剛出現，并且局限于臨床研究，沒(méi)有貫徹到臨床實(shí)踐中。西北大學(xué)的首次研究是使用兩個(gè)泵才實(shí)現這樣的設定。工業(yè)界才剛剛生產(chǎn)出這種泵。2012年美國產(chǎn)科麻醉年會(huì )展出了一位醫生通過(guò)舊泵改裝成功的脈沖泵，2013年美國產(chǎn)科麻醉年會(huì )看到了Smiths Medical展出了這種泵，2014年1月美國食品和藥物中心才批準它在美國銷(xiāo)售。因此，寫(xiě)入即將更新的產(chǎn)科麻醉指南，也還是不抱太多希望。但預計這是將來(lái)區域麻醉泵的大趨向。
問(wèn)7：我們已經(jīng)買(mǎi)了傳統的 PCEA 泵怎么辦？
答：其實(shí)這是當年西北大學(xué)發(fā)表文章后，所面臨的問(wèn)題。既然沒(méi)有這種泵，如何將現有的PCEA泵通過(guò)改變背景量和病人自給量，來(lái)提高鎮痛效果，提高產(chǎn)婦滿(mǎn)意度，減少藥物用量。細心的人可能發(fā)現，無(wú)痛分娩中國行《產(chǎn)科麻醉細則》的2010年版和2011年以后版本里，泵的設定是不一樣的。原因就是如此。改進(jìn)的設定是：持續泵入加追加量，或持續泵入加病人自控：8毫升/小時(shí)，8毫升/次，每小時(shí)36毫升封頂。以50%需要自控量(50%不需要)為基準，傾向于低背景量，高自控劑量，增加了病人自控的單次量(增加病人自控其實(shí)是不規則的脈沖)，增加擴散平面，增加效果。
問(wèn)8：脈沖泵的設定會(huì )是怎么樣的？
答：脈沖－病人自控泵的設置：10毫升/小時(shí)，5毫升追加/次，每小時(shí)35毫升封頂 。手工定時(shí)推注加追加量，也可以參考這個(gè)設定?，F在還不清楚是5毫升/30分鐘，還是10毫升/小時(shí)更好。
問(wèn)9：我們醫院的泵都是2毫升/小時(shí)的，這樣的泵能行嗎？有沒(méi)有調節的辦法來(lái)適合鎮痛，比如增加藥物濃度？…… 我們用于無(wú)痛分娩的泵最多4毫升/小時(shí)泵注，把布比卡因的濃度增加到0.5%，是否影響宮縮?
答：有不少人做，也有不少人問(wèn)，是不是可以用同等局麻藥量，不同的濃度來(lái)分娩鎮痛，因為他們的泵只能每小時(shí)走4毫升?，F在沒(méi)有人主張用這類(lèi)泵和采用這類(lèi)選擇。
1)，高濃度的運動(dòng)神經(jīng)阻滯明顯，高濃度已經(jīng)證實(shí)可以影響內旋轉，影響第二產(chǎn)程，增加產(chǎn)鉗率。
2)，硬膜外的藥物計算和腰麻不一樣，不是按總量來(lái)計算的。濃度和運動(dòng)障礙有關(guān)，容量和平面擴展有關(guān)。
3)，歷史上，有過(guò)降局麻藥濃度的過(guò)程，高濃度已經(jīng)是歷史。
0.0625％布比卡因是廣泛采用的，也是研究最透徹的。腰麻的平面和局麻藥的總量和比重密切相關(guān)，硬膜外麻醉鎮痛，與局麻藥的容量和推注壓力有直接關(guān)系。
問(wèn)10：我們在基層醫院，產(chǎn)婦經(jīng)濟條件普遍不好，所以用微量泵代替了一次性鎮痛泵，鎮痛過(guò)程中根據情況使用“快注鍵”適當增加藥量，這樣的泵能用嗎？......我們醫院的泵很低級，沒(méi)有自控，產(chǎn)婦疼的時(shí)候只好手工推藥。怎么辦？
答：沒(méi)有病人自控硬膜外鎮痛微泵的，可選用持續硬膜外鎮痛微泵／靜脈微泵加人工追加的辦法。國內普遍使用現行的一次性泵則沒(méi)有用武之地。無(wú)論是4毫升/小時(shí)，還是8毫升/小時(shí)，擴不開(kāi)容量，影響效果，滿(mǎn)足不了分娩鎮痛的需要。除非設計理念也能滿(mǎn)足脈沖泵的需要。有人選用高濃度、低容量是行不通的，也是有害的。已經(jīng)證實(shí)高于0.125%的布比卡因能增加器械助產(chǎn)率。0.25%、0.5%應該更不例外。
（胡靈群醫生 供稿；美國圣路易斯麻醉 Associates 產(chǎn)科麻醉 張運宏醫生；浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫院麻醉科主任 陳新忠教授 審稿； 圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò )）
特別感謝“無(wú)痛分娩中國行”戰略合作伙伴

 

 

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