目前國家醫改進(jìn)入深水區，全員績(jì)效考核、醫德量化管理、臨床路徑與單病種核心等管理制度、措施不斷推出并快速實(shí)施，我們每個(gè)人在適應這些新政過(guò)程中不可避免會(huì )有些疑慮與不適應。尤其是在社會(huì )整體市場(chǎng)經(jīng)濟環(huán)境下，醫院要求公益，實(shí)質(zhì)上不斷呈現的是適應市場(chǎng)經(jīng)濟的需求——政府購買(mǎi)醫療醫療服務(wù)。在醫療服務(wù)物化嚴重，醫院科室考核表面醫療質(zhì)量，實(shí)質(zhì)經(jīng)濟優(yōu)先，不免會(huì )影響到我們醫療行為。同時(shí)，民眾健康意識增加，醫療需求改變，對醫療行為監督能力提高，發(fā)生醫療糾紛比率增加。對此，我們如何更好地適應環(huán)境，優(yōu)化臨床麻醉管理行為？對此，選擇1年前收集的三個(gè)案例，敬請各位進(jìn)行討論：

　　1、患者，男，72歲，確診右腹股溝疝擇期行疝修補術(shù)?；颊哂形鼰熓?0年，確診慢性支氣管炎15年，2月前合并肺部感染在本地縣醫院住院治療。麻醉前訪(fǎng)視病情評估ASA II級，胸片示老年肺改變，ECG基本正常，三大常規均正常。入室常規監測（3參數：NIBP，SpO2,ECG）下L2－3硬膜外穿刺置管平順，平臥位后患者訴房間冷（11月中旬，鄉鎮醫院尚未供暖尚未運行），手術(shù)室護士開(kāi)空調同時(shí)手術(shù)間燒酒精提高溫度。麻醉效果良好，手術(shù)40分鐘結束。順利拔除硬 外導管送回病房。術(shù)后3小時(shí)麻醉作用完成消失，切口疼痛病房肌注哌替啶－異丙嗪。術(shù)后24小時(shí)出現逐漸加重的咳嗽、體溫升高，術(shù)后72小時(shí)左右劇烈咳嗽引發(fā)切口裂開(kāi)，急診入室仍在硬膜外麻醉下行切口減張縫合。術(shù)后保留硬膜外導管行硬膜外鎮痛，病房用腹帶加壓包扎腹部，內科請縣醫院會(huì )診后肺部感染治療。會(huì )診過(guò)程中提到手術(shù)室氣溫低、術(shù)后即應使用術(shù)后鎮痛泵內部討論意見(jiàn)?；颊咦≡?周痊愈出院，但未結賬。1個(gè)月后醫院催促結賬（90%的報銷(xiāo)）時(shí)患者親屬提出手術(shù)室管理不良、麻醉醫生技術(shù)低，要求經(jīng)濟賠償。
　　2、患者，23歲，孕1產(chǎn)0，臀位，39周，擇期剖宮產(chǎn)入院。既往有病毒性心肌病史。術(shù)前檢查ECG心肌缺血、超聲示左室肥厚。麻醉前病情評估ASA II級。麻醉前談話(huà)麻醉醫師提到自費使用鹽酸羅哌卡因親屬不同意，術(shù)后使用PCA不同意。選擇布比卡因腰麻。麻醉常規操作，L3－4腰穿順利，注入布比卡因10mg，5分鐘麻醉平面T8－S5，手術(shù)35分鐘結束，母女平安安返病房。術(shù)后4小時(shí)出現切口疼痛伴心慌，病房醫生肌注“新痛定”100毫克稍緩解，術(shù)后24小時(shí)未睡眠，逐漸出現胸悶、氣短、心慌，內科會(huì )診考慮心功能不全，保守治療48小時(shí)無(wú)好轉而要求轉上級醫院。2周后親屬到醫院“結賬”要求醫院對麻醉選擇與術(shù)后鎮痛問(wèn)題給個(gè)說(shuō)法？為什么知道布比卡因有心臟毒性仍使用？為什么術(shù)后不用鎮痛泵？醫院查閱病歷后又強調麻醉醫生沒(méi)有說(shuō)清，“我們不懂，你們知道為什么不細說(shuō)？”。
　　3、患者，男，17歲，車(chē)禍傷致左腰腹部皮膚挫傷、左股骨橫斷骨折、左脛腓骨開(kāi)放傷急診全麻下行左股骨骨折切開(kāi)復位內固定、左脛腓骨下段開(kāi)放骨折清創(chuàng )縫合骨折外固定架固定術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，麻醉滿(mǎn)意，術(shù)中輸血800毫升（術(shù)前Hb 124g/L,HCT 34,8,術(shù)中出血700毫升）。術(shù)后96小時(shí)發(fā)熱、胸悶、氣短，床旁片示左下肺感染，胸膜炎?？垢腥局委?天癥狀消失。住院9周出院前親屬向醫院遞交手術(shù)過(guò)程照片（縣分院，臨時(shí)手術(shù)室是平房，手術(shù)過(guò)程親屬在窗外可看到），提出麻醉醫生所用氣管導管從浸泡盤(pán)內取出、麻醉機螺紋管與鈉石灰沒(méi)有更換、消毒過(guò)程完全裸露、術(shù)后病人回病房寒戰及術(shù)中沒(méi)有輸血指征為什么要輸血等是導致術(shù)后肺部感染的原因，要求免除住院所有費用。

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