新版《醫療器械注冊管理辦法》出臺了, 其中“第四章 臨床評價(jià)”是個(gè)亮點(diǎn), 一個(gè)不小的進(jìn)步。過(guò)去在臨床試驗與臨床評價(jià)方面的概念混淆, 現在以科學(xué)的態(tài)度理清了之間的不同, 接受了全球協(xié)調工作組(Global Harmonization Task Force, GHTF)的科學(xué)管理思想。以后不必去做那些不必要的試驗, 而必要的試驗應該是充分的?？茖W(xué)的管理不是強權管理, 所以是否可以免做試驗, 不是由某部門(mén)、某機構來(lái)斷然決定的?！夺t療器械注冊管理辦法》第二十二條的做法是科學(xué)的: 一方面需要制訂一個(gè)免做試驗的產(chǎn)品目錄, 便于執行法規的操作; 另一方面是對未列入目錄的醫療器械, 以科學(xué)的態(tài)度來(lái)評價(jià)其安全和有效, 而不是一味肯定或否定。

     醫療器械不同于藥品, 大多數醫療器械在臨床上應用不是產(chǎn)生藥理和病理的變化, 臨床評價(jià)和試驗的做法也就有別于藥品。但長(cháng)期以來(lái)人們對此的認識不清, 因此醫療器械監管的法制進(jìn)程中有曲折。

     在醫療器械法制建設的初期, 規定了醫療器械的注冊申請必須做臨床試驗, 甚至試驗的病例數不顧不同產(chǎn)品、不同試驗目的而定位30~50個(gè)病例。有個(gè)生產(chǎn)X射線(xiàn)診斷儀幾十年的國有企業(yè), 為開(kāi)發(fā)一個(gè)新的規格(如300mA), 也必須要做臨床試驗。企業(yè)明知這所謂的臨床試驗并不能達到任何驗證和確認目的, 無(wú)奈之下以假報告來(lái)搪塞。作假固然不應該, 但法規的制訂者是否也應該反思一下其監管的科學(xué)性呢? 反過(guò)來(lái), 以30~50個(gè)病例獲得臨床試驗結論的“高血壓”、“糖尿病”治療儀居然也能上市, 臨床試驗只為有一份報告而已。那個(gè)階段假的臨床試驗報告盛行, 幸好監管部門(mén)及時(shí)發(fā)現并采取了“真實(shí)性核查”, 臨床試驗的“假報告”時(shí)代終結。

    但臨床試驗問(wèn)題并沒(méi)有完全解決, 醫療器械的安全有效評估(技術(shù)評審)中,哪些必須要由臨床試驗來(lái)獲得證據? 需要做臨床試驗的醫療器械究竟應該怎么做臨床試驗? 臨床試驗機構的試驗人員也很茫然, 于是一時(shí)借鑒了藥品的臨床試驗的方法, 包括臨床試驗基地、試驗方案的設計與統計方法的應用。顯然不是所有的醫療器械都可以被這些方法所套用的, 例如某留置針的臨床試驗僅為證明能否正常輸液而對照已上市產(chǎn)品進(jìn)行試驗, 這樣的臨床試驗結果是在試驗前完全可以預料到的。試驗本是為求一個(gè)未知的結果,這樣已知結果的試驗不能說(shuō)是真正意義上的試驗, 只能稱(chēng)為“偽試驗”。但大多數的醫療器械注冊過(guò)程必須有這樣的“試驗報告”, 雖然知道是毫無(wú)意義的試驗, 但無(wú)奈之下為了注冊不得已而為之。耗費了寶貴時(shí)間、用金錢(qián)堆積的“臨床試驗報告”, 除了滋生了一些專(zhuān)做“臨床試驗”的咨詢(xún)機構, 對醫療器械的監管并沒(méi)有帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的益處。“假報告”雖然抑制住了, 而“偽試驗”卻盛行,一些培訓機構對醫療器械企業(yè)大講臨床試驗的統計學(xué)意義、優(yōu)效性、非劣效性對照等,而其實(shí)這些企業(yè)中大部分是不需要這樣做試驗的。

    這次發(fā)布的《醫療器械注冊管理辦法》第一次在法規中提出了臨床評價(jià)的要求, 把臨床評價(jià)與臨床試驗區分開(kāi)來(lái), 符合國際科學(xué)監管的潮流; 正在制定的“臨床評價(jià)指導原則” 也將明確臨床評價(jià)的意義和原則。期望“假報告”、“偽試驗”時(shí)代結束, 科學(xué)監管的時(shí)代到來(lái)。

    然而一個(gè)新概念的接受或許是要有個(gè)過(guò)程, 而把這概念應用在具體的操作執行, 還需要研究一些方法或措施。

    先從認識說(shuō)起, 習慣于應用細則的, 總期望有個(gè)細則來(lái)指導其行動(dòng), 如哪些醫療器械可以免做臨床試驗, 期望有一個(gè)目錄, 機械地區分哪些需要做試驗和哪些可以免做試驗。其實(shí)是否需要做臨床試驗是由注冊申請人所持有的證據是否充分來(lái)決定的, 在這個(gè)原則下由申請人來(lái)決策, 而不是某機構或某審評人員主觀(guān)設定。但任何一個(gè)原則的掌握首先是需要對原則的理解。目錄的做法雖是最簡(jiǎn)單(甚至不擔負責任), 但不科學(xué), 一是目錄之內的風(fēng)險由目錄制訂者承擔了, 這是承擔不起的;二是目錄之外的, 哪怕有足夠理由和充分證據的也被拒絕, “偽試驗”還將繼續。如何準確掌握原則, 必須要理解和認識, 包括申請人和注冊評審人都需要學(xué)習和理解。還有對臨床評價(jià)與安全有效評價(jià)的關(guān)系, 如果認識不到, 臨床評價(jià)或許也會(huì )走個(gè)形式, 達不到預期目的。

    其次, 如何做好臨床評價(jià), 這是個(gè)新課題, 雖然有GHTF文件指導, 但畢竟是個(gè)原則, 需要學(xué)習和理解, 要由專(zhuān)業(yè)人士結合具體產(chǎn)品來(lái)解析原則的含義, 目前這方面還是非常缺乏, 甚至可以說(shuō)是個(gè)空白點(diǎn)。一些企業(yè)對臨床評價(jià)的理解也只是搜集一些論文, 搜集一些同類(lèi)產(chǎn)品的技術(shù)數據做個(gè)對比, 然后把資料堆積成為一個(gè)臨床資料, 沒(méi)有之間的邏輯聯(lián)系, 比如沒(méi)有表明某學(xué)術(shù)文章中的哪些臨床數據被運用作為設計的輸入, 也沒(méi)有對這些數據的評估與分析。一些企業(yè)還期望一個(gè)臨床評價(jià)的“模板”, 然后把數據套用進(jìn)去成為一個(gè)評價(jià)報告。

    再者, 要認清臨床評價(jià)的意義所在, 對申請注冊的企業(yè)來(lái)講, 注冊申請人應該知道自己設計的產(chǎn)品的臨床需要(預期用途), 哪怕是在免于臨床試驗目錄內的醫療器械, 也不應該是簡(jiǎn)單的模仿。某些產(chǎn)品不同制造商的參數不完全一致, 只有對自己申請注冊的產(chǎn)品有一定的認知, 才能有效控制風(fēng)險, 對產(chǎn)品不斷改進(jìn)和生產(chǎn)出高質(zhì)量的產(chǎn)品。通過(guò)臨床評價(jià)可以提高對產(chǎn)品的認知。對審評人員來(lái)說(shuō), 臨床評價(jià)報告是證明安全有效的重要證據, 無(wú)論是臨床評價(jià)人(注冊申請人)還是注冊審評機構的審評人員都要關(guān)注證據的充分性。這次發(fā)布的注冊管理辦法提出的安全有效基本原則, 把注冊審查的各要素看成了一個(gè)評價(jià)系統, 申請人安全有效基本原則的清單需要闡明安全有效的充分性, 而評價(jià)報告則是提供了證據, 所以只要從臨床評價(jià)報告核對安全有效清單里需要有臨床證據來(lái)證明的技術(shù)參數或臨床特點(diǎn), 就可以毫無(wú)遺漏地評審其證據的充分性。這將便于審評人員系統的評審。審評中逐條核對, 將臨床報告提供的證據與“清單”核對是保證審查人員充分審查的很好的方法。

    新發(fā)布的《醫療器械注冊管理辦法》對臨床評價(jià)的要求, 在科學(xué)監管的道路上邁出了重要的一步, 后面的實(shí)施和執行的路程還很長(cháng), 或者說(shuō)還有很艱難的路程要走, 但至少從此看出了方向, 那就是科學(xué)監管。